Nie wiem czy Bóg istnieje, ale byłoby z korzyścią dla Jego reputacji, gdyby nie istniał" - Renard
W 1994 roku opublikowano czwartą edycję DSM, ze zmodyfikowanym - w porównaniu z wcześ- niejszymi ustaleniami - sposobem określania zdarzenia (traumatyczny stresor), które może prowadzić do PTSD. Według DSM-IV jest to zdarzenie związane z zagrożeniem życia lub fizycznej nienaruszalności, podczas którego dana osoba przeżywa intensywny strach, poczucie bezradności lub makabry. Zespół stresu pourazowego jest wyjątkową jednostką wśród zaburzeń psy- chicznych ze względu na szczególna rolę przypisywaną tu etiologicznemu czynni- kowi, jakim jest traumatyczny stresor. Nie jest możliwe zdiagnozowanie PTSD, jeżeli pacjent nie spełnia „kryterium stresora", co oznacza że nie był on ekspono- wany na zdarzenie, które uznaje się za traumatyczne. Jakie przeżycia mogą prowa- dzić do rozwoju PTSD? Jaka jest częstość występowania tego rodzaju przeżyć? Sposób definiowania traumatycznego zdarzenia w ostatnich trzech edycjach DSM ulegał zmianom. Autorzy DSM-III ujmowali traumatyczne zdarzenie jako „dający się wyodrębnić stresor, który wywołałby znaczące symptomy dystresu u prawie każdego". Zgodnie z definicją sformułowaną w 1994 roku (DSM-IV) uznaje się, że: „dana osoba miała do czynienia z traumatycznym zdarzeniem, jeżeli jednocześnie: XII Przedmowa do wydania polskiego (1) dana osoba przeżyła, byta świadkiem lub została skonfrontowana ze zdarze- niem lub zdarzeniami związanymi z rzeczywistą śmiercią lub zagrożeniem ży- cia bądź poważnym zranieniem, zagrożeniem fizycznej integralności własnej czy innych ludzi, (2) reakcja tej osoby obejmowała intensywny strach, poczucie bezradności lub makabry (u dzieci [...] może się to wyrażać poprzez zdezorganizowane lub po- budzone zachowanie)" (American Psychiatrie Association, 1994, s. 427—428). Jednym z ważnych ustaleń, które nie było oczywiste wówczas, gdy wprowa- dzono PTSD, jest to, że występuje on względnie często i należy do najbardziej roz- powszechnionych zaburzeń psychicznych, obok uzależnienia od substancji psycho- akty wnych i depresji. Warto zwrócić uwagę, że od 1980 roku poświęcono wiele uwagi tworzeniu na- rzędzi do diagnozowania PTSD. Początkowo Terence Keane z National Center for PTSD w Bostonie wraz ze współpracownikami, prowadząc badania i terapię wetera- nów wojny wietnamskiej, opracowali zarówno techniki diagnozy psychometrycznej, jak też psychofizjologicznej, które okazały się trafne i rzetelne. Inni badacze modyfi- kowali te narzędzia oraz tworzyli nowe i stosowali je wobec ofiar klęsk żywiołowych, ofiar gwałtu i kazirodztwa oraz wobec innych straumatyzowanych osób. Rozważając dane dotyczące wskaźników rozpowszechnienia PTSD w różnych populacjach (osób, które przeżyły określony rodzaj traumy, a także w populacji ogól- nej) warto zwrócić uwagę na badania dotyczące czynników ryzyka. Wśród czynni- ków ryzyka ekspozycji na traumę można wymienić przede wszystkim płeć. To, że mężczyźni są bardziej narażeni na traumatyczne zdarzenia, należy do najbardziej konsekwentnie powtarzających się wyników badań. Inne czynniki ryzyka to: wiek (najbardziej na traumatyczne zdarzenia narażona jest młodzież), niższy poziom wy- kształcenia, cechy zaburzonej osobowości, problemy psychiatryczne, zaburzenia psychiczne w rodzinie oraz uprzednia ekspozycja na traumę. Ryzyko wystąpienia PTSD wśród ofiar traumy w próbach amerykańskich jest niezwykle zróżnicowane w zależności od rodzaju traumy. Ogólny wzorzec wyników przedstawionych przez różnych autorów, wskazuje na to, że ryzyko PTSD jest znacznie większe po traumie związanej z przemocą w formie napaści niż po innych rodzajach traumy. Przegląd badań nad innymi (poza rodzajem traumy) czynnikami ryzyka PTSD pozwala na wy- odrębnienie między innymi następujących przedtraumatycznych czynników podat- ności: historia zaburzeń psychicznych w rodzinie, wczesna traumatyzacja (np. sek- sualne lub fizyczne wykorzystywanie w dzieciństwie), wielkość stresora (np. intensywność działań wojennych w przypadku żołnierzy). Biorąc pod uwagę zarówno istniejące dane dotyczące wskaźników rozpo- wszechnienia PTSD w populacji ogólnej, jak też coraz większą liczbę danych wska- zujących na to, że niektóre inne zaburzenia psychiczne można traktować jako wtór- ne wobec PTSD lub związane z traumą jako istotnym czynnikiem etiologicznym, niektórzy autorzy dokonują oszacowania kosztów ekonomicznych związanych z ekspozycją na traumę i wystąpieniem PTSD. Ze względu na stopień rozpo- wszechnienia i występowanie objawów przez wiele lat, niepełnosprawność zwią- zana z PTSD może być porównywalna lub większa niż niepełnosprawność zwią- Przedmowa do wydania polskiego XIII zana z innymi poważnymi zaburzeniami psychicznymi. „Niepełnosprawność {im- pairmeni) obejmuje zarówno upośledzenie możliwości realizowania potencjału jed- nostki w edukacji, małżeństwie i pracy, jak i w codziennym funkcjonowaniu. Kosz- ty dla jednostki są znaczne zarówno w kategoriach finansowych, jak i w szerszych ludzkich kategoriach. Ryzyko prób samobójczych, ważny wskaźnik skrajnego stre- su, jest szczególnie wysokie wśród ludzi z PTSD. Koszty PTSD dla społeczeństwa są także wysokie. Na przykład konstelacje konsekwencji PTSD w ciągu życia jed- nostki [...]- niepowodzenia edukacyjne, przedwczesne ciąże u nastolatek i małżeń- ska niestabilność - są głównymi czynnikami wpływającymi na zależność od opieki społecznej w społeczeństwach zachodnich" (Kessler, 2000, s. 10). Wydaje się, że właśnie rozwój wiedzy dotyczącej PTSD, możliwości teoretycz- nej konceptualizacji, diagnozy i terapii stanowiły podstawę do wyróżnienia w 1994 roku w DSM-IV kolejnej jednostki diagnostycznej związanej z przeżyciem trauma- tycznego zdarzenia, jaką jest zespół ostrego stresu (acute strzss disonłer - ASD)