Nie wiem czy Bóg istnieje, ale byłoby z korzyścią dla Jego reputacji, gdyby nie istniał" - Renard
Clin., 1990, 8, 663-671. — 32. Seiler C. i wsp.: Long-term follow-up of medical versus surgical therapy for hypertrophic cardiomyopathy: a retrospectiye study. J. Am. Coli. Cardiol., 1991, 17, 634-642. — 34. Stevenson L. W.'. Selection and management of patients for cardiac transplantation. Curr. Opin. Cardiol., 1993, 8,411-418.—35. Stroke Prevention in Atria³ Fibrillation Investigators: The Stroke Prevention in A tria³ Fibrillation Study: fina³ resuits. Circulation, 1991, 84, 527-539. — 36. Tendera M.: Zastosowanie leków blokuj¹cych receptory adrenergiczne w kardiomiopatii przerostowej. W: Kardiomiopatie i zapalenie miêœnia sercowego (W. Ru¿y³³o, Z. T. Biliñska, L. Chojnowska, M. D¹browski, B. Lubiszewska, red.). Instytut Kardiologii Warszawa, 1991. - 37. The MDC Trial Study Group: Metoprolol in diiated cardiomyopathy. Circulation, 1992, 86, 1-118. — 38. The SOLVD Investigators: Effect ofenalaprii on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 293-302. - 39. Uretsky B. F. i wsp.: PROYED Investigative Group. J. Am. Coli. Cardiol., 1993, 22, 955-962. — 40. Waagstein F. i wsp.: Long-term p-blockade in diiated cardiomyopathy: effects ofshort- and long-term metoprolol treatment followed by withdrawal and readminis-tration of metoprolol. Circulation, 1989, 80, 551-563. 41. Waagstein F. i wsp.: Beta-blockers in diiated cardiomyopathies: they work. Eur. Heart ]., 1983,4, Suppl. A, 173. 9 LECZENIE CHORÓB NACZYÑ OBWODOWYCH | ZATOROWOŒCI P£UCNEJ Tadeusz Mandecki 9.1. PRZEWLEK£E NIEDOKRWIENIE KOÑCZYN Najczêstsz¹ przyczyn¹ niedokrwienia koñczyn jest mia¿d¿yca têtnic (w koñczynach dolnych w ok. 95%). Znacznie rzadziej jest ono wynikiem zakrzepo-wo-zarostowego zapalenia têtnic, choroby lub zespo³u Raynauda, a wyj¹tkowo rzadko innych chorób. Leczenie przewlek³ego niedokrwienia koñczyn sprowadza siê do nastêpuj¹cych zasad: l) zapobiegania postêpowi niedokrwienia, 2) d¹¿enia do poprawy kr¹¿enia w obszarze upoœledzonego dop³ywu krwi i 3) leczenia powik³añ. 9.1.1. ZAPOBIEGANIE POSTÊPOWI NIEDOKRWIENIA W mia¿d¿ycy zarostowej têtnic zapobieganie polega na wyeliminowaniu czynników zagro¿enia: palenia tytoniu, zaburzeñ gospodarki t³uszczowej, nadciœnienia têtniczego, cukrzycy, nadwagi. Znaczne i zbyt szybkie obni¿enie ciœnienia têtniczego krwi mo¿e jednak spowodowaæ zmniejszenie przep³ywu w obrêbie chorej koñczyny, nasilaj¹c dolegliwoœci. W zarostowo-zakrzepowym zapaleniu têtnic z³agodzenie przebiegu choroby jest trudne do osi¹gniêcia. Zasadnicze znaczenie ma tu zaprzestanie palenia tytoniu. Wskazane jest równie¿ usuniêcie ognisk zaka¿enia, których obecnoœæ jest uwa¿ana za jeden z czynników etiologicznych tej choroby. W chorobie Raynauda czynnikami mog¹cymi mieæ wp³yw na zahamowanie postêpu choroby jest unikanie zimna i wilgoci, zaprzestanie palenia tytoniu, uregulowanie trybu ¿ycia, a u chorych z zespo³em Raynauda tak¿e leczenie choroby podstawowej. 91.2. POPRAWA KR¥¯ENIA W OBSZARZE NIEDOKRWIENIA Leczenie farmakologiczne. Leki rozszerzaj¹ce naczynia s¹ od wielu lat tradycyjnie stosowane w przewlek³ym niedokrwieniu koñczyn (p. Czêœæ I, rozdz, 8). Korzyœci z ich dzia³ania s¹ jednak w¹tpliwe. ¯aden z nich nie rozszerza wybiórczo g³ównych naczyñ ani naczyñ obocznych niedokrwionej koñczyny, pomimo i¿ w wielu pra- 311 cach stwierdzono wyraŸn¹, subiektywnie odczuwaln¹, poprawê w czasie ich stosowania. Podobn¹ jednak poprawê opisywano po zastosowaniu placebo. Nie udowodniono, aby któryœ z tych leków zwiêksza³ przep³yw krwi przez miêœnie w czasie wysi³ku. Byæ mo¿e poprawiaj¹ one jednak ukrwienie chorej koñczyny w spoczynku na tyle, aby zmniejszyæ dolegliwoœci bólowe zwi¹zane z niedokrwieniem. Przy ich stosowaniu nale¿y siê liczyæ z mo¿liwoœci¹ wyst¹pienia zespo³u ,,podkradania", wyra¿aj¹cego siê zwiêkszeniem przep³ywu krwi przez obszary ze zdrowym ³o¿yskiem naczyniowym kosztem niedokrwionej koñczyny, a tak¿e z niekorzystnymi dla chorego odruchowymi nastêpstwami uogólnionego rozszerzenia naczyñ krwionoœnych: spadkiem ciœnienia têtniczego i czêstoskurczem. Dlatego celowe jest stosowanie tylko tych leków, które poza rozszerzeniem naczyñ wykazuj¹ jeszcze inne korzystne dzia³anie (np. zmniejszaj¹ stê¿enie cholesterolu, zwiêkszaj¹ aktywnoœæ fibrynolityczn¹, hamuj¹ zlepnoœæ i agregacjê p³ytek krwi, dzia³aj¹ ochronnie na œcianê naczyniow¹, poprawiaj¹ w³aœciwoœci reologiczne krwi). Najchêtniej stosuje siê pentoksyfilinê (Trental), a tak¿e pochodne kwasu nikotynowego, szczególnie Sadamin. Leczenie tymi preparatami powinno byæ prowadzone d³ugotrwale (przez kilka miesiêcy lub d³u¿ej), co utrudniaj¹ czêsto spotykane objawy ich nietolerancji. Jedynie w chorobach naczyñ, w których czynnikiem etiologicznym jest skurcz têtnic (choroba Raynauda, akrocyjanoza, livedo reticularis), w pe³ni uzasadnione jest podawanie leków rozszerzaj¹cych naczynia